•奉獻者姓名：                  先生／小姐　　•身份証號碼：            
•出生日期：民國　　　年　　　月　　　日
•通訊地址：       
•電話：(O)             分機     (H)
•期限：自西元     年    月    日至西元      年     月    日□按月 □一次 
•信用卡別：□聯合信用卡  □VISA  □Master  □JCB
•發卡銀行：　　　　　　　　　　　•信用卡有效期限：        年    月
•卡號：
•持卡人簽名：

奉獻款項用途：（註：扣款幣別為新台幣）
□傳道同工生活費NT$　　　　□海外校園NT$　　　　　□總部經常工作費NT$
□文字事工NT$　　　　　　　□台北技職NT$　　　　　□雲嘉地區NT$
□青年宣道大會NT$　　　　　□北區大學NT$　　　　　□屏東地區NT$
□高雄地區NT$　　　　　　　□寒暑假營會NT$　　　　□新竹地區NT$
□台中地區NT$　　　　　　　□台南地區NT$　　　　　□台北飛躍傳愛中心NT$
□飛颺事工組NT$　　　　　　□其 他NT$

      合            計NT$

•奉獻收據：□年底寄發全年奉獻證明  □按次寄發